Zeitplan: Teilnahmebedingungen 1. Tag / Sonntag 16.00 Uhr Ankunft Zelteinteilung Schnuppertraining Einteilung der Trainingsgruppen 2. - 4.Tag / Montag - Mittwoch Training in den Trainingsgruppen Für die Dauer der Maßnahme überträgt der Personenberechtigte die Aufsichtspflicht dem Veranstalter. Dieser ist berechtigt, den Teilnehmer bei Nichtbefolgen der Anordnungen durch Betreuer, grobfahrlässigem Verhalten, Gefährdung der eigenen Sicherheit oder die der übrigen Teilnehmer von der weiteren Teilnahme auszuschließen. Bitte zurücksenden an: Kommunale Jugendarbeit MSP, Ringstr. 24, 97753 Karlstadt Anmeldung zum Circus Termin: 22.05 – 28.05.2016 Name:…………………Vorname:…………… 5. Tag / Donnerstag Ausarbeitung der Nummern 6. Tag / Freitag Haupt- und Generalprobe 19.00 Uhr 1. Vorstellung Kindercircus 7. Tag / Samstag 14.00 Uhr 2. Vorstellung Kindercircus Tagesablauf: 8.30 Uhr 10.00 Uhr 12.30 Uhr 14.00 Uhr 18.30 Uhr 19 - 22 Uhr Frühstück Trainingsbeginn Mittagessen Trainingsbeginn Abendessen Freizeitprogramm (Spiele, Basteln etc.) Information: Landratsamt Main-Spessart – kommunale Jugendarbeit, Jugend & Familie, Ringstraße 24, 97753 Karlstadt, Tel: 09353/793-1541 Fax-Nr.:09353/79385-1541 Email: [email protected] Internet: www.kids4mation.de www.main-spessart.de www.facebook.de/kids4mation Teilnehmen können alle Kinder und Jugendliche Mädchen Artist on Stage - Circus Youthproject 2016 Du hast Lust auf einen spektakulären Auftritt als Artist unter der Circuskuppel oder in einer atemberaubenden Feuershow in der Manege? Dann bist Du hier richtig! Du kannst zwischen zwölf verschiedenen Circusdisziplinen wählen und deinen Auftritt unter professioneller Anleitung mitgestalten... Auch eigene Ideen sind willkommen! Wir garantieren "Adrenalin pur"! Teilnehmerbetrag: 255,00 € (VP, Übernachtung im Zelt, Betreuung) Benötigt werden: Schlafsack / Isomatte oder Luftmatratze, Badeanzug, warme Kleidung (2 Jeans, Pullover, Jogginganzug) Handtücher, Waschzeug, Essgeschirr (Teller, Tasse, Besteck, Trinkflasche) Wichtig: Wir empfehlen Ihnen den Lastschrifteinzug, weil dies für Sie und uns der einfachste Zahlungsweg ist. Die Einzugsermächtigung senden Sie bitte ausgefüllt mit dem Anmeldevordruck an das Landratsamt Main-Spessart zurück. □ Junge □ Straße: ……………………………………….. PLZ, Ort: ……………………………………… Geburtsdatum: ……………………………….. Telefon: ………………………………………. Email:…………………………………………… Krankenversichert bei: ……………………... Fotos und Filme werden in den Medien veröffentlicht …………………………………………………. Personensorgeberechtigter Teilnehmer Die Anmeldung ist erst nach schriftlicher Bestätigung durch den Veranstalter rechtskräftig!!! Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Teilnahmebedingungen an. Medizinischer Fragebogen Circuscamp 22.05 – 28.05.2016 Für eine eventuell erforderliche ärztliche Behandlung ist es unbedingt erforderlich, dass dieser Fragebogen ausgefüllt wird. Die gültige Krankenversicherungskarte bitte dem Teilnehmer zur Freizeit mitgeben. Name: ......................... Vorname: ................……….. Wohnort: ………………………….Tel. ........................ Straße: ........................................................................ 1. Bisherige Erkrankungen: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Lungenentzündung Anfallsleiden Nierenerkrankung Hautausschläge Herzfehler Zuckererkrankung Kreislaufschwäche Überempfindlichkeit gegen:………………………….. Allergien:……………………………………………….... Krankenhausaufenthalt im Jahr .... wegen………… Nimmt der/die TeilnehmerIn regelmäßig Medikamente Ja Nein , Wenn ja, welche? ........................................................................................... War der/die TeilnehmerIn in ärztlicher/psychiatrischer Behandlung Ja Nein Ist der/die TeilnehmerIn Bettnässer? Ja Nein Ist der/die TeilnehmerIn Vegetarier? Ja Nein 2. Impfungen (Zutreffendes bitte ankreuzen) Keuchhusten , Kinderlähmung , Diphterie Wundstarrkrampf – letzte Injektion im Jahre ..... 3. Freizeit (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich erlaube die Teilnahme an Freizeitaktivitäten, Wassersport/Schwimmen usw. Mein/e Sohn/Tochter ist Schwimmer , Nichtschwimmer Bei dringenden Anlässen, auf ärztlichen Rat, gebe ich generell meine Zustimmung zu ärztlichen Eingriffen z.B. Operationen und Anästhesie Ja ..................................................................................... Datum Unterschrift Personensorgeberechtigter Freizeitangebote der Kommunalen Jugendarbeit im Jahr 2016 Winterfreizeit in St. Johann /Ahrntal Südtirol 8- 17 Jahre vom 19.03. – 25.03.2016 15- 17 Jahre vom 25.12. – 31.12.2016 8- 14 Jahre vom 01.01. – 06.01.2017 Familienfreizeit vom 02.01. – 06.01.2016 Sprachreisen – Irland Oster- und Pfingstferien ab 13Jahre vom 20.03. – 02-04.2016 ab 13 Jahre vom 15.05. – 28.05.20206 Sprachcamp Kids (Englisch) in Oberwesel 8 – 13 Jahre vom 07.08. – 13.08.2016 /14.08. – 20.08.2016 Saint Malo/Frankreich – Sommerferien ab 14 Jahre vom 12.08. – 28.08.2016 Malta – Sommerferien ab 15 Jahre vom 07.08. – 21.08.2016 Circuscamp Ciccolino Pfingstferien ab 8 JAhre 15. – 21.05.2016 ab12 Jahre vom 22. – 28.05.2016 Zelten für Kinder (8-12 Jahre) vom 14. – 18.08.2016 Freizeit ADHS (Zeltplatzt Gut Erlasee) 19. – 23.08.2016 Dance Camp ab 12 Jahre 29.08. – 03.09.2016 Dance Camp „Kids“ 9-11 Jahre 29.08. – 03.09.2016 Dance Camp „KidsClub“ 6-8 Jahre 29.08. – 03.09.2016 Kinder-Mitbringtag Buß- u. Bettag 16.11.2016 Ferien- und Erholungsfreizeiten - Sommerferien * 13 – 16 Jahre Insel Sylt, JH,06.08. – 16.08.16 *9 -13 Jahre Binz/Ostsee, JH, 01.08. – 13.08.16 * ab 15 Jahre Spanien, Nautic Almata,Mobilheime vom 12.08. – 26.08.2016 * Familienfreizeit: Überlingen/Bodensee, JH, vom 24.08. – 28.08.2016 * Bei diesen Maßnahmen können Zuschüsse bei den Krankenkassen und dem Landkreis Main-Spessart beantragt werden. Weitere Informationen erhalten Sie auf Anfrage unter: Tel.-Nr. : 09353/793-1501od.-1510, Fax.: 09353/793851551 E-Mail: [email protected] Teilnehmerbetrag: 255,00 € Ferienpassinhaber: 5,00 € Ermäßigung Manege frei für Kinder und Jugendliche und sich wie ein Star im Blitzlicht fühlen. Die kommunale Jugendarbeit Main-Spessart und die Stadt Karlstadt machen das Unmögliche möglich. Veranstalter: Landratsamt Main-Spessart -kommunale Jugendarbeit, Jugend & FamilieRingstr. 24, 97753 Karlstadt Tel: 09353/793-1541 Einzugsermächtigung / SEPA-Lastschriftmandat Name und Anschrift des Zahlungsempfängers: Landratsamt Main-Spessart, Am Marktplatz 8, 97753 Karlstadt Gläubiger-Identifikationsnummer: Bitte das Original zurücksenden, nicht Faxen!!! DE31MSP00000060424 Mandatsreferenz (vom Zahlungspflichtigen auszufüllen): Maßnahme: Circuscamp Name des Teilnehmers: ______________________________ Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung x Einmalige Zahlung Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige den Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontodaten (bitte vollständig mit IBAN- und BIC-Nummer ausfüllen): Kontonummer: ___________________________ Bankleitzahl: __________________________ IBAN-Nummer: _________________________________________________________________ Kreditinstitut: _____________________________________ BIC: ________________________ Kontoinhaber: __________________________________________________________________ Anschrift: ______________________________________________________________________ Achtung wichtiger Hinweis: Ohne Angabe der IBAN- und BIC-Nummer können künftig keine Lastschriften mehr durchgeführt werden. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-BASIS-Lastschrift wird mich der Zahlungsempfänger über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten. Ort, Datum: ________________________ Unterschrift: _________________________________ Einzugsermächtigung / SEPA-Lastschriftmandat Name und Anschrift des Zahlungsempfängers: Landratsamt Main-Spessart, Am Marktplatz 8, 97753 Karlstadt Gläubiger-Identifikationsnummer: Bitte das Original zurücksenden, nicht Faxen!!! DE31MSP00000060424 Mandatsreferenz (vom Zahlungspflichtigen auszufüllen): Maßnahme: Circuscamp Name des Teilnehmers: ______________________________ Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung x Einmalige Zahlung Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige den Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontodaten (bitte vollständig mit IBAN- und BIC-Nummer ausfüllen): Kontonummer: ___________________________ Bankleitzahl: __________________________ IBAN-Nummer: _________________________________________________________________ Kreditinstitut: _____________________________________ BIC: ________________________ Kontoinhaber: __________________________________________________________________ Anschrift: ______________________________________________________________________ Achtung wichtiger Hinweis: Ohne Angabe der IBAN- und BIC-Nummer können künftig keine Lastschriften mehr durchgeführt werden. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-BASIS-Lastschrift wird mich der Zahlungsempfänger über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten. Ort, Datum: ________________________ Unterschrift: _________________________________
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