Lastschrifteinzug - Gemeinsam mehr Mut eV

Gemeinsam mehr Mut e.V.
­ Wege bei Krebs
Gemeinsam mehr Mut e.V. ­ Wege bei Krebs
Dalwitzhof 2h, 18059 Rostock
Gläubiger­Identifikationsnummer: DE24ZZZ00001109217
SEPA­Lastschriftmandat
Mandatsreferenz­Nr. : ………………………………………
(wird vom Empfänger vergeben)
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Gemeinsam mehr Mut e.V. Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Gemeinsam
mehr Mut e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung
Name, Vorname:
_______________________________________
(Kontoinhaber)
Straße:
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PLZ, Ort:
_______________________________________
IBAN:
BIC:
,
Ort, Datum
_________________________
Unterschrift Kontoinhaber
Dalwitzhof 2h * 18059 Rostock * Tel: 0173 – 623 44 52 *
www.gemeinsam­mehr­mut.de * gemeinsam­mehr­[email protected]