BEITRITTSERKLÄRUNG UND SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT Zahlungsempfänger: Freundeskreis des Goethe-Museums Düsseldorf, Anton und Katharina Kippenberg-Stiftung e.V. Jacobistraße 2 40211 Düsseldorf Einzugsermächtigung: Ich ermächtige den Zahlungsempfänger (Name s.o.) widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/ unserem Konto einzuziehen. Sepa-Lastschriftmandat: Ich ermächtige/wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name s.o.) Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen, Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Jahresbeitrag (wiederkehrend) Beitrag: Einmalige Spende von (optional): Vorname, Name (Kontoinhaber): Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: IBAN des Zahlungspflichtigen: BIC: Kreditinstitut: Ort/ Datum /Unterschrift: 90,00 € (Mitglied) 40,00 € (U40 –Mitglied)
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![Einzugsermächtigung SEPA [PDF] - Wasserverband Wesermünde](http://s3.expydoc.com/store/data/001501972_1-db53dbe38eedc2f2399d719fa0b27244-250x500.png)
