平成
年
月
日
工事等中止届
(あて先)
川口市長
住
所
氏
名
印
担当者
ＴＥＬ
次のとおり工 事等の中止を届け出ます。
承認年月日
平成
承 認 番 号
第
年
月
日
号
施 工 目 的
□市道
号線
□準用河川
□法定外公共物（ 道 ・ 河川 ）
施 工 場 所
場
所
川口市
工
事
地先
種
別
施
工
数
量
工 事 概 要
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日
工 事 期 間
中止予定日
中 止 理 由
日間