平成 年 月 日 工事等中止届 (あて先) 川口市長 住 所 氏 名 印 担当者 ＴＥＬ 次のとおり工 事等の中止を届け出ます。 承認年月日 平成 承 認 番 号 第 年 月 日 号 施 工 目 的 □市道 号線 □準用河川 □法定外公共物（ 道 ・ 河川 ） 施 工 場 所 場 所 川口市 工 事 地先 種 別 施 工 数 量 工 事 概 要 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日 工 事 期 間 中止予定日 中 止 理 由 日間
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