平成 年 月 日 工事等完了届 (あて先) 川口市長 住 所 氏 名 印 担当者 ＴＥＬ 次のとおり工 事等が完成しましたので届け出ます。 承認年月日 平成 承 認 番 号 第 年 月 日 号 施 工 目 的 □市道 号線 □準用河川 □法定外公共物（ 道 ・ 河川 ） 施 工 場 所 場 所 川口市 地先 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日 工 事 期 間 完了年月日 日間 直営・請負 施工業者 住 所 担当者 業者名 ＴＥＬ 施 工 方 法 添 付 書 類 備 考 承認書写し・ 工事等の施工前・施工中・施工後の写真
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