工事等完了届

平成
年
月
日
工事等完了届
(あて先)
川口市長
住
所
氏
名
印
担当者
TEL
次のとおり工 事等が完成しましたので届け出ます。
承認年月日
平成
承 認 番 号
第
年
月
日
号
施 工 目 的
□市道
号線
□準用河川
□法定外公共物( 道 ・ 河川 )
施 工 場 所
場
所
川口市
地先
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日
工 事 期 間
完了年月日
日間
直営・請負
施工業者
住
所
担当者
業者名
TEL
施 工 方 法
添 付 書 類
備
考
承認書写し・ 工事等の施工前・施工中・施工後の写真