平成
年
月
日
工事等着手届
(あて先)
川口市長
住
所
氏
名
印
担当者
ＴＥＬ
次のとおり工 事等を着手します。
承認年月日
平成
承 認 番 号
第
年
月
日
号
施 工 目 的
□市道
号線
□準用河川
□法定外公共物（ 道 ・ 河川 ）
施 工 場 所
場
所
川口市
地先
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日
工 事 期 間
着手年月日
日間
直営・請負
施 工 方 法
添 付 書 類
備
考
施工業者
住
所
担当者
業者名
ＴＥＬ
所轄警察署 の道路使用許可の写し