様式第43号
市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
(あて先)川口市長
年
申
請
者
住 所 又 は
所 在 地
特別徴収義務者
指定番号
氏 名 又 は
名
称
電話番号
月
日
個人番号又
は法人番号
（個人番号又は法人番号欄は右詰めで記入してください。
）
市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いたので、地方税法施行令第48条
の9の9及び川口市税条例第46条の4の規定により届け出ます。
理由
1 給与の支払いを受ける者が常時10人未満でなくなったため
2 その他(
)