正 納付月日 月 日 手数料 円 平成 取扱者印 年 月 日 （あて先）川口市長 申 請 人 住 所 （土地所有者） 氏 名 印 ＴＥＬ 代 理 人 住 所 氏 名 印 ＴＥＬ 境界確認証明申請書 私所有の下記土地との境界は、別添図面のとおりであることを証明願います。 記 １ 土地の表示 川口市 地先 ２ 使 用 目 的 ３ 種 類 ４ 添 付 図 面 手 数 □ 市道路 □ 準用河川 □ 法定外公共物（ 道 ・ 河川 ） 案内図、公図写、現況実測平面図（境界標間の距離及び幅員記入） 料 件× 境界確定年月日 年 証明番号 ２００円＝ 月 第 証明年月日 円 日 号 平成 年 月 日 副 平成 年 月 日 （あて先）川口市長 申 請 人 住 所 （土地所有者） 氏 名 印 ＴＥＬ 代 理 人 住 所 氏 名 印 ＴＥＬ 境界確認証明申請書 私所有の下記土地との境界は、別添図面のとおりであることを証明願います。 記 １ 土地の表示 川口市 地先 ２ 使 用 目 的 ３ 種 類 □ 市道路 □ 準用河川 □ 法定外公共物（ 道 ・ 河川 ） ４ 添 付 図 面 案内図、公図写、現況実測平面図（境界標間の距離及び幅員記入） ５ 手 １件 ２００円 数 料 証明番号 平成 年 月 第 号 日 上記のとおり証明する。 （ただし、民々の境界を除く。 ） 川 口 市 長 奥 ノ 木 信 夫 印
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