平成
年
月
日
（あて先）川口市長
境界確認申請取下書
申 請 人 住 所
（土地所有者）
氏 名
実印
ＴＥＬ
代 理 人 住 所
氏 名
印
ＴＥＬ
平成
年
月
日付けで提出しました下記土地の境界確認申請書については、
下記理由により取下げます。
記
１
土地の表示
２
取下げ理由