平成
年
月
日
（あて先）
川口市長
奥ノ木
情
報
信夫
提
供
依
頼
参
加
意
思
表
明
書
基幹ネットワーク機器（幹線拠点）の更新に係る情報提供依頼に参加いたします。
また、本市より提示する要件定義書及び本情報提供依頼に関わる情報について、第三者に
対して開示しないとともに、川口市情報セキュリティポリシーにならい適切に取り扱いま
す。
所
在
地
商号又は名称
代表者役職名
代 表 者 名
（問合せ及び連絡先）
担当者氏名
担当者所属
電 話 番 号
E-MAIL
印