平成
年
月
日
（あて先）川口市長
境界確認申請土地所有者変更届
申 請 人 住 所
（変更後土地所有者）
氏 名
実印
ＴＥＬ
代 理 人 住 所
氏 名
印
ＴＥＬ
下記土地の所有権を取得しましたので、所有権変更事案として引き続き処理するよ
うお願いします。
記
１
土地の表示
２
変更前申請人
３
所有権変更年月日
４
添付書類（原本）
①印鑑証明書・資格証明書（法人）
②土地登記全部事項証明書
③参考資料