様式第６号
平成
広 島
市
年
月
日
長
（申請者）
住 所
名 称
代表者
印
平成
年度大学発ベンチャー創出支援事業補助金に係る
補助事業変更等申請書
平成
年
月
日付け広島市指令
第
号で交付決定を受けた
補助事業について、次のとおり（変更・中止・廃止）したいので、大学発ベン
チャー創出支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、その承認を申請し
ます。
１ （変更の内容・中止の期間・廃止の時期）
２ （変更・中止・廃止）の理由
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