様式第６号（第９条関係）
年
加東市長
月
日
様
住 所
氏 名
電話番号（
㊞
）
−
加東市エコハウス設備設置補助金交付請求書
年
月
日付け
第
号で補助金交付決定通知を受けた加東市エコハ
ウス設備設置補助金について、加東市エコハウス設備設置補助金交付要綱第９条第１項
の規定により請求します。
記
１
補助金請求額
金
円
金融機関名
預金種別
口座番号
フリガナ
口座名義
１
銀
行
本 店
農
協
支 店
信用組合
出張所
信用金庫
支 所
普 通（総合口座）
２ 当 座