平成
年度ぶどうの郷づくり等推進事業補助金請求書
平成
塩尻市長
小
口 利
幸
年
月
日
様
申請者
住
氏
所
名
印
○
平成
年ぶどうの郷づくり等推進事業補助金を次のとおり請求します。
１
補助金請求額
２
補助金振込先
(1)
金融機関名
(2)
ふ り が な
，０００円
０００
口座名義
(3) 口 座 種 類
(4)
口座番号
普
通・当
座