様式第２号（第４条関係）
年
月
日
東かがわ市骨髄移植ドナー支援事業奨励金交付申請書兼請求書（雇用事業所用）
東かがわ市長
所在地
申請者
事業所及び
印
○
代表者氏名
電話番号
東かがわ市骨髄移植ドナー支援事業奨励金の交付を受けたいので、東かがわ市骨髄移植ドナー支
援事業奨励金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
また、東かがわ市税条例（平成 15 年東かがわ市条例第 53 号）に規定する市税の滞納がないこと
及びこの申請にかかる必要な事項については、市が関係者に照会することに同意します。
１
申請内容
事業所名
住所
ドナー
東かがわ市
ふりがな
氏名
奨励金交付申請（請求）金額
２
円
振込先
（ フ リ ガ ナ ）
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義人
当座
普通
３
添付書類
（１）公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供が完了したことを証明する書類の写し
（２）ドナーと雇用関係を証明する書類
（３）その他市長が必要と認める書類

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