様式第１号(第２条関係) 寄附申込書年月日守谷市長宛て住所氏名(団体名) TEL E-mail 守谷市ふるさとづくり寄附条例に基づいて，下記のとおり寄附したいので申し込みます。記１一金２寄附の使途内訳円也事業の区分（１）自然環境の保全及び緑化の推進に関する事業内ア容イ容希望事業円調和のとれた地域の形成に関する事業 □ 緑を生かした景観の形成に関する事業 □ （２）福祉施策の充実に関する事業内寄附金額円ア子育て支援の充実に関する事業 □ イ高齢者福祉の推進に関する事業 □ ウ障がい者福祉の推進に関する事業 □ エ健康づくりの推進に関する事業 □ オ地域福祉の推進に関する事業 □ カ社会保障の健全運営に関する事業 □ （３）教育，文化活動及びスポーツ振興に関する事業内ア容イ学校教育の充実に関する事業 □ 生涯学習の推進に関する事業 □ （４）市民公益活動の促進に関する事業内ア容イ円円地域コミュニュティの充実に関する事業 □ 協働によるまちづくりの推進に関する事業 □ ※ 上記の寄附金額欄も必ずご記入ください。 ※ 内容欄の希望する事業にチェック（レ）を入れてください。 ※ 記入がない場合は，条例により市長が使途の選択を行うことになります。３寄附金の払込方法 □クレジットカードによる払込み □ゆうちょ銀行・郵便局から払込み □市指定・収納代理金融機関から払込み □その他の金融機関からの払込み □現金書留 □持参 ※ 上記の方法のうち，いずれか一つを選択してください。４ホームページ・広報紙等での氏名・寄附金額等の公表 □公表してよい □公表を希望しない５その他希望事項 (ご自由にお書きください。)