様式第１号（第２条関係） 寄 附 申 込 書 年 小樽市長 月 日 様 氏名(団体名) 住所 〒 連絡先（電話・FAX・ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ） 下記のとおり、寄附をしたいので申し込みます。 記 寄附金額 円 【上記寄附金の使途指定の内訳】 事業の種類 番号 寄附金額 １ 旧国鉄手宮線の保全及び活用事業 円 ２ 市立小樽文学館及び市立小樽美術館の整備事業並びにその周辺の整備事業 円 ３ 小樽市総合博物館の展示鉄道車両の保全事業 円 ４ 小樽市公会堂の能楽堂の保全及び整備事業 円 ５ 小樽の歴史と自然を生かしたまちづくり景観条例に基づく登録歴史的建造物の保全事業 円 ６ その他市長が必要と認める事業 円 ７ あずましい暮らしプロジェクト 円 ８ 樽っ子プライド育成プロジェクト 円 ９ にぎわい再生プロジェクト 円 10 あんしん絆再生プロジェクト 円 11 使い道は指定しない（市におまかせ） 円 ※指定が無い場合は、寄附金の使途を「使い道は指定しない（市におまかせ）」とさせていただきます。 【寄附者名等の公表について】（該当するものにチェック（☑）してください。） □ 寄附者名と寄附金額の公表に同意します。 □ 寄附者名のみの公表に同意します。 □ 匿名を希望します。 ※チェックが無い場合は、公表しません。 【返礼品の指定等】 ○希望する返礼品 ※希望する返礼品の番号(カタカナ)を記入してください。 返礼品を希望しない場合は×を記入してください ○ワンストップ特例申請書の送付を（希望します・希望しません）。 ※何れかを丸で囲ってください。 ◆ メッセージ（御自由にお書きください。） ※ お寄せいただいたメッセージは、公表する場合があります。
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