様式第１号（第２条関係）公営住宅入居申込書受付番号苓北町長田嶋章二希望団地名様平成年月日次のとおり、町営住宅に入居したいので、申し込みます。なお、この申込書に虚偽があるときは、無効とされても異議を申しません。（ﾌﾘｶﾞﾅ）氏名現住所本籍地  扶寡婦養等フリガナ氏名本人（ TEL 性別生年月日男・女・・男・女・・年続齢柄障害等級等本人勤務先 TEL ）年間所得金額 TEL 円 TEL 円 TEL 円同・居男・女・親族別居扶養親族  同居家族所得控 38万円 × 人男・女・・男・女・・男・女・・男・女・・男・女・・ TEL TEL 円 TEL 老人配偶老人扶養７０歳以上特定扶養１６歳以上２３歳未満 10万円 × 25万円 × 人円特別障害者１～２級 TEL 円 TEL 円障害者３～６級寡婦（夫） 27万円以上 40万円 27万円 × × 人円人 27万円未満円所得額 27万円 × 人 所得合計額 × 人人 控除額合計除額円 ＝－ ○ 太線の枠内のみ記入してください。 ○ 別紙の住宅困窮現況も記入して下さい。 ○ 申込者及び同居親族の中に暴力団員がいる場合入居できません。円 ＝÷12 ○ 申込者及び同居親族が暴力団員であるか否かを警察に照会する場合があります。円様式第１号（第２条関係）別紙住宅困窮の現況住宅困窮の現況について、次に該当する記号に○を付けてください。ア住宅以外の建物又は場所に住んでいる。イ保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に住んでいる。ウ他の世帯と同居して生活上著しく不便である。エ住宅がないため親族と同居できない。オ住宅の規模又は間取りと世帯構成との関係から衛生上・風致上不適当な居住空間である。カ正当な立ち退き要求を受けているが立ち退き先がない。キ勤務地から著しく遠隔地に住んでいる。ク収入に比較して現在の家賃が著しく加重である。ケその他（）委任状私は次の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。代理人住所氏名印委任事項町営住宅の抽選に関する一切の権限平成委任年月日者住所氏名印結婚私たちは、今回証明書住宅入居申込にあたり入居資格審査資料として、下記二名の自書・押印の証明を添え入居後に婚姻することに相違ないことの申立てます。「当事者」私たちは、平成平成年年月月日に婚姻することに間違いありません。日（夫）住所氏名印（妻）住所氏名印記上記二人の申立てについては、相違ないことを証明いたします。平成年月日（証人１）住所氏名印当事者との続柄（証人２）住所氏名印当事者との続柄苓北町長様