様式第１号（第２条関係） 養 育 医 療 給 付 申 請 書 ふ り が な 本 氏 住 男・女 名 所 生年 年 月 月日 個人 地 番号 人 現 扶 養 義 務 者 在 地 ふ り が な 本人との 氏 続 居 名 住 柄 地 電 話 番 号 個人番号 被保険者証等の記 号 及 び 番 号 保険者等の名称 希望する指定養育 医療機関の名称及 び 所 在 備 地 考 別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 年 月 日 申請者住所 （自署又は記名押印） 申請者氏名 本人との続柄 深谷市長 宛て 日 同意書 養育医療給付の申請にあたり、費用徴収額決定手続きに関し、 審査のため、児童本人及び扶養義務者全員の所得税等の課税状 況を、担当職員が確認することについて同意します。 扶養義務者氏名 （ 個 人 番 号 ）（ 扶養義務者氏名 （ 個 人 番 号 ）（ 扶養義務者氏名 （ 個 人 番 号 ）（ 扶養義務者氏名 （ 個 人 番 号 ）（ 扶養義務者氏名 （ 個 人 番 号 ）（ 本人との続柄 ） 本人との続柄 ） 本人との続柄 ） 本人との続柄 ） 本人との続柄 ） ※ 同意書は自署にてご記入ください。 扶養義務者が事情により自署することが困難な場合は、その方 の同意を得た上で、記名押印することもできます。押印に使用 する印鑑は、それぞれ扶養義務者本人のものを使用してくださ い。
© Copyright 2024 ExpyDoc
