様式第１号（第２条関係）
地域振興住宅入居申込書
年
月
日
曽於市長 五位塚 剛 様
氏名
印
私は，曽於市地域振興住宅条例施行規則第2条の規定に基づき，入居の申込みをしま
す。
地 域 振 興 住 宅 及 び
希 望 建 設 地 域 等
現
住
所
住民となった年月日
電
No.
話
氏
1
番
年
号
名
(
続柄
月 日
住民登録期間
)
性別
年
箇月
―
生年月日
本人
備
考
． ．
2
3
4
5
6
同 居 同居
家 賃 税等の納入状況(該当事項を○で囲んで下さ
間取り
世帯数
者数
(間代) い。)
現在の住
居の状況
1 完納 2 滞納しているが分納中
室
円
3 滞納している
入居申込
みの動機
記入上の注意
1 各欄は，事実を詳細に記入してください。
2 記入に当たっては，ボールペン等を使用し，鉛筆は使用しないでください。
3 提出された書類等は，返却しません。
4 この申込書に虚偽の記載があるときは，入居後でも入居決定が取り消されます。