6 様式第１号（第２条関係）
年
加積地域振興会長
月
日
あて
申請者 住 所
（所在地）
氏 名
（名称及び代表者名）
印
加積地域振興会イメージキャラクター「かづりん」着ぐるみ貸出し申請書
下記のとおり、加積地域振興会イメージキャラクター「かづりん」の着ぐるみの貸出し
を希望するので申請します。
なお、加積地域振興会イメージキャラクター「かづりん」着ぐるみ貸出し規定第６条各
号のいずれかに該当すると認められた場合には、直ちに返却することを誓約します。
記
貸出し品
（希望品に○印）
か づ り ん
か づ く ん（緑）
りんちゃん（赤）
一
式 （本体・手袋・タイツ・ブーツ）
頭部のみ
貸出し用途
貸出し期間
年
（担当者）
連
※
絡
添付書類
・企画書等
先
月
日 ～
（電話番号）
年
月
日

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記入見本(PDF：50KB)