別記様式（第２条関係） 低 体 重 児 出 生 届 乳 児 氏 名 住 所 男・女（第 （電話） 出 生 年 月 日 年 在 週 胎 週 子） 数 月 日 日 出生の場所、名称 出 生 時 の 状 態 体重 ｇ 身長 ㎝ 保 護 者 氏 名 産 婦 氏 年 齢 名 妊 娠 中 の 異 常 無 ・ 歳（ 年 月 有（ ） 備 考 白浜町長 様 母子保健法第１８条の規定により、上記のとおり届出ます。 年 月 日 届出者住所 乳児との関係 氏 名 日生） ㊞ 記載上の注意 備考欄には、乳児の症状その他気になることがあれば記入してください。
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