別記様式（第２条関係）
低 体 重 児 出 生 届
乳
児
氏
名
住
所
男・女（第
（電話）
出 生 年 月 日
年
在
週
胎
週
子）
数
月
日
日
出生の場所、名称
出 生 時 の 状 態
体重
ｇ
身長
㎝
保 護 者 氏 名
産
婦
氏
年
齢
名
妊 娠 中 の 異 常
無
・
歳（
年
月
有（
）
備
考
白浜町長
様
母子保健法第１８条の規定により、上記のとおり届出ます。
年
月
日
届出者住所
乳児との関係
氏
名
日生）
㊞
記載上の注意
備考欄には、乳児の症状その他気になることがあれば記入してください。