預金口座振替依頼書兼クレジットカード支払依頼書 金融機関提出用 ご 提 出ください 収 ○ 加） 自動払込利用申込書（○ 私はイーレックス・スパーク・マーケティング株式会社から請求された金額を、収納代行会社を通じ、下記預金口座振替またはクレジットカード によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 収納代行会社 ご記入日 2 0 年 月 日 （払込日） 振替日 SMBCファイナンスサービス株式会社 毎月6日・27日のいずれか （金融機関休業日の場合は翌営業日） フリガナ お申込人名 （法人名） ゆうちょ銀行以外の金融機関 組 合 金融機関コード 信用金庫 支 店 預金種目・口座番号 普通 出張所 金融機関お届け印 当座 支店コード 本 店 フリガナ 口座名義 金融機関のお届け印ですか ゆ う ちょ銀 行 ゆうちょ銀行お届け印 フリガナ 口座名義 種目コード 契約種別コード 記号(6桁目がある場合は※欄にご記入ください） 1 6 6 3 0 1 払込先口座番号 クレジット カード いずれか１つ のお支払方法をお選びいただき、 ご記入ください。 銀 行 金 融 機関名 ・ 支店名等 0 ００１１０−５−５８８３０ 番号（右詰めでご記入ください） ※ 払込先加入者名 SMBCファイナンスサービス株式会社 フリガナ カード名義 ゆ うちょ 銀 行 以外の金融機関 カ ード 番 号 ・ 有効期限 カード番 号 有効期限 捨印 月／ 年 ご利用可能なカード 収納企業使用欄 収 納 企 業 名 GMOペイメントゲートウェイ株式会社 電気料金等 料金等の種類 委 託 者 コ ード 契 約 者 番 号 顧 客 コ ード 3 0 6 3 6 0 0 3 9 1 0 0 7 1 1 3 2 3 7 2 2 預金口座振替規定 ゆうちょ銀行払いは除く。 （不備返却事由） 金融機関使用欄 1.銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載 金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。 この場合、預金規定または 当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出は しません。 2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越 を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書 を返却してもさしつかえありません。 3.この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、 この届出がないまま長期にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、 特に申出をしない限り銀行（金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取り扱って さしつかえありません。 4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる 場合を除き、銀行（金庫・組合） には迷惑をかけません。 1．預金（貯金）取引なし 2．記載事項等相違 店名、預金種目、口座番号 口座名義、記号番号相違 3．印鑑相違 4． その他 備考 検印 照合 受付印 ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 （金融機関へのお願い） この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に ○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください。 （不備返却先） SMBCファイナンスサービス株式会社 決済ビジネス事務部 〒108−6350 東京都港区三田3−5−27 電話 03-5444-1533 ◎書類の流れ お客さま → イーレックス・スパーク・マーケティング株式会社 → GMOペイメントゲートウェイ株式会社 → SMBCファイナンスサービス株式会社 → 金融機関 新規 弊社記入欄
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