依頼先金融機関等御中収加飾区口座振替依頼書（自動払込利用申込書）〒住所丁目区番フリガナ 1 号電話番号氏名特別区民税・都民税（普通徴収のみ）税の振替方法期別１年分（６月末）通知書（お問合せ）番号（契約種別コード35） 5 6 児童名保育園保育料 2 22 - 学童保育クラブ使用料（契約種別コード30）住宅使用料 - (世帯単位で引落されます) 世帯主氏名区営 4 被保険者証の番号介護保険料 (６５歳以上）ょゆ銀う行ち 7 （区民・生活協力員）奨学資金返還金生業資金償還金資金償還金（契約種別コード28）母子及び父子福祉応急小口被保険者証の番号後期高齢者医療保険料（７５歳以上）東京都母子及び父子福祉女性福祉（契約種別コード28）（契約種別コード住宅25、その他30）金融機関コード銀行等コミュニティ高齢者借上（シルバー・高齢者）（契約種別コード28） 3 口座国民健康保険料保育園名・クラブ名（契約種別コード30）被保険者証の記号番号届出項目 TKD００１１６ダウンロード専用支店コード銀行信用金庫農協信用組合預金種目本店金融機関コード記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）支店普通当座出張所納税準備（税のみ）銀行等使用欄 (不備返却事由）番号（右ヅメ） ⇒ 1 預金取引なし 2 記載事項等相違（店名・預金種目）（口座番号・口座名義） 3 印鑑相違 4 その他( ） ※ 9 9 0 0 1 0 フリガナ届出印欄口座名義申込区分新規・取消・変更申込日平成年月日口座番号（右ヅメ） ⇒ 印照合開始平成年度期分から（特別区民税・都民税）時期平成年月分から（その他保険料等）受付種目コード１６６払込先口座番号00160-7-960046 払込先加入者名飾区会計管理者取消、変更に関してはゆうちょ銀行を除く。上記の公金を私名義の預(貯)金口座から預(貯)金口座振替（自動払込）の方法により支払うこととしたいので、約定等記載事項を確約のうえ依頼します。 ( ょゆうち振替日（払込日）約定︶銀行を除く１貴店に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、区の指定する納付期限に請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ、支払ってください。この場合、預金規定又は当座勘定規定にかかわらず、貴店所定の方法で処理してください。２振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む)を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却して差し支えありません。３この契約を解約するときは、私から貴店に書面により届出します。なお、この届出がないまま長期間にわたり請求がない等相当の事由があると（税）各納期限の日きは、特に申出をしない限り、貴店はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。この場合、私への通知は不要です。（税以外）毎月末日４この契約について仮に疑義が生じても、貴店の責めによる場合を除き、貴店には迷惑をかけません。＊金融機関の休業日の場合５この預金口座振替について、領収書は請求しません。は翌営業日 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。詳しくはゆうちょ銀行へお問い合わせください。銀行等処理欄上記届出については、承諾いたします。特別区公金収納取扱店平成年月日所在地区処理欄店舗名印電話番号税以外の振替方法は1ヵ月毎（月末）です。税の振替方法は1年分（6月末）または各期毎（月末）です。 ※この用紙では、金融機関の窓口での申込ができません。区役所までご郵送ください。口座振替の申込みに関する問い合わせ先・口座振替依頼書（自動払込利用申込書）送付先（不備含む）〒１２４−８５５５飾区立石５−１３−１飾区役所収納対策課０３−６７５８−２２２２（はなしょうぶコール）、０３−５６５４−８１８３、８１８６（収納対策課直通）取扱店日附印