振込依頼書兼当座預金払戻請求書 ＊太枠内をご記入・ご選択ください オーストラリア・ニュージーランド銀行在日支店 御中 ご記入日 西暦 年 月 日 払戻口座番号（円当座預金） ０ ０ ０ ０ １ 届出印鑑（届出がサインの場合は届出サイン） フリガナ お口座名義人 お振込み金額 十億 ＡかＢを 必ず にて ご選択ください。 Ａ B , 百万 , , 千 円 ＊金額の頭部に 「 ¥ 」をご記入ください。 「円貨受領方法の登録届」に登録した方法で受け取る ＊既に当行へお届けいただいているご本人様の銀行口座へお振込みいたします。 下記の口座へ振込みを希望する 以下の欄へは【B】をご選択の場合のみご記入ください（【A】をご選択の場合はご記入不要です）。 フリガナ フリガナ 金融機関名 銀 行 支店名 本 店 支 店 信用金庫 その他（ ） 預金種目 普 通 当 座 貯 蓄 出張所 お口座番号 お受取人名 ＊ご本人様の名義のみ（第三者へのお振込みは不可） カタカナでご記入ください。 ＊濁点（゛）、半濁点（゜）も一文字としてご記入ください。 お振込みの「ご依頼人名」はオーストラリア・ニュージーランド銀行となります。 （銀行 使 用 欄 ） 手数料金額 M K 送金実行日 （Value） T 円（手数料込み／別） 印照合 西暦 年 月 日 Ref O P Triger S Upload Maker Reference # PB Ａ… JW M S 画面コピー添付 Australia and New Zealand Banking Group Limited ABN 11 005 357 522 Checker 201602
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