ＮＰＯ法人葉山ライフセービングクラブ 2015年（平成27年度）　個人正会員登録用紙登録種別新規　・　更新個人情報フリガナ性別氏名男　・　女フリガナ年齢生年月日(和暦）〒現住所緊急連絡先 ※活動中連絡の取れる電話番号続柄電話番号連絡先メール自宅携帯メーリス受信選択ＰＣ有　・　無携帯有　・　無ライフセービング活動状況ＪＬＡ登録状況ＪＬＡ会員番号パトロール歴【年数】昨年度パトロール経験葉山以外の所属クラブ（大学等）ライフセービング活動状況に関する所持資格（有効なもののみ）健康状態既往歴血液型確認事項夏季監視業務の給料支払い給料・経費の振込口座銀行名銀行口座ゆうちょ口座フリガナ店番号支払希望・ボラ希望 ※経費精算などもあるのでボランティア希望の方も記入してください。支店名預金種目普通・当座預金種目普通・当座口座番号店番号は、漢数字３桁ex) 一九八　記号をそのまま記入しないように。学歴・職歴（現在の所属は、必ず記入してください。）年/月口座番号口座番号は、7桁。ゆうちょの当座預金のみ6 桁。学歴・職歴 NPO法人葉山ライフセービングクラブにおける活動同意確認私は、個人における自己管理を原則に、クラブ活動、及び監視活動を行います。クラブ活動中、監視活動中に発生した、災害、事故、損害に関しては、ＮＰＯ法人葉山ライフセービングクラブが加入する活動保険以上の請求は一切行いません。また、活動中に緊急事態が発生した場合は、現場責任者の指示に従い自分自身を含め安全を最優先にするように努めます。万一、私の責任により葉山ライフセービングクラブ及び他人に身体的・財産的損害、信頼などの損失を生じさせた場合は、関係者間の協議のうえ然るべき解決手段を取ることとします。同意する同意しない ※未成年のクラブ員は、別途保護者の同意書を提出。