委
任
状
平成
年
月
日
（代理人）
住
所：
氏
名：
生年月日：
年
月
日
私は，上記の者を代理人と定め，税申告における個人番号の提
供に関する権限を委任します。
（委任者）
住
所：
氏
名：
生年月日：
印
年
月
日

委任状

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