様式第１号 年 月 日 豊橋市長 様 豊橋市役所JK広報室への参加申込書 豊橋市役所JK広報室設置要項第６の規定により、下記のとおり豊橋市役所JK広報室へ の参加を申し込みます。 記 フリガナ ※ 氏名 ※ 住所 ※ 〒 学校名 ※ 学年 ※ 自宅電話番号 ※ 携帯電話番号 FAX番号 E-mail メディア等への映像等 の露出に関するプライ バシー ※（映像等の露出 を拒否したい項目をチェッ クしてください。） □ インターネット □ テレビ □ 新聞 □ 豊橋市や愛知県等の公的機関の広報誌等 □ 市民団体等の広報誌等 □その他（ ） 申込者の氏名等（※印の項目は必須）を記入していただき、別添の同意書（様式第２ 号）も提出してください。 なお、ご提供いただいた情報は厳正に管理し、住所、氏名、学校名は一切公表せず、 この事業以外の目的には使用しません。 また、申し込み後に広報広聴課より保護者ならびに学校へ連絡をさせていただきます。
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