様式第１号 （第４条関係） 児 童 ク ラ ブ 利 用 申 込 書 平成 年 月 日 保護者 住所 氏 名 印 （ 自宅電話番号 ） 児童クラブ利用につき、下記の事項を了承の上、次のとおり申し込みます。 ※ 児童クラブ保育料は必ず納入いたします。 ※ 入所の際、児童クラブの指定する傷害保険に必ず加入いたします。 ※ 滞納・指導員の指導に従わない等管理上の問題があれば、退所させられても一切苦情等申しません。 ※ 申込書・児童の調査書に虚偽等あったことが入所後判明した場合、退所させられても一切苦情等申しません。 猪熊 利用希望児童クラブ 利 用 児 童 ・ 朳 ・ 頃末 ・ 伊左座 ・ 吉田 （フリガナ） 男 氏 名 女 住所 生年月日 平成 年 月 日生 学 校 名 水巻町立 小学校 学 年 新 年生 入 所 希 望 日 平成 年 月 日から 世 帯 員 の 状 況 （ 4 月 1 日 現 在 ） （フリガナ） 氏 名 生年月日 続柄 本人 勤務先・在籍校 連絡先 勤務時間 （ ） ～ （ ） ～ （ ） ～ （ ） ～ （ ） ～ 小学校 緊 急 連 絡 先 利 用 理 由 1 ☎/携帯 － － 続柄（ ） 該当する項目に○印をしてください。 2 ☎/携帯 － － 続柄（ ） その他については理由を記入してください。 3 ☎/携帯 － － 続柄（ ） 食物アレルギー １．労働等により保護者が昼間家庭にいない。 ・無 ・有（ ） ２．その他（理由） その他 審 査 ・ 決 定 利用の可・否 可 ・ 否 平成 年 月 日 審査確認 印
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