大学院 立命館大学学生部 立命館大学大学院 家計急変奨学金 願書 提出日 年 月 日 立命館大学学生部長様 家計急変奨学金に出願するため、本願書および必要書類を提出します。以下の通り記載した内容および提出書類に相違ありません。 （学生） 印 ふりがな 氏名 研究科 学生証 番 号 回生 生年月日 年 月 日 学生本人 住 所 【 自宅 ・ 自宅外 自宅電話番号 】 （ ） ／携帯電話番号 （ ） 家 族 住 所 自宅電話番号 （ ） 日中連絡が可能な（父 ･ 母）携帯電話番号 （ ） 続柄※ 氏名 年齢 職業（勤務先）/学校名 同居・別居 家族状況 父 同居・別居 （学生本人以外） 母 同居・別居 ※主たる家 同居・別居 計支持者に 同居・別居 ○を記入。 同居・別居 同居・別居 ＜１＞事由発生日 ＜２＞家計急変事由 年 月 日 ↓□にチェックしてください。 □１．家計支持者が解雇または勤務先の都合により早期退職 □２．家計支持者の逝去（死亡）（続柄： ） □３．両親の離別 □４．事故・会社倒産・経営不振などにより著しく収入が減少 □５．火災・風水害・震災等により著しく収入が減少 災害名（ □６．その他（ ） ） ＜３＞上記○をつけた家計急変事由の補足説明／事由発生後の家庭状況／奨学金の必要性、その他説明を要 することを具体的に記入して下さい。 以上
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