排水設備確認申請の工事調書に見積り額を記入 の上、同時申請でお願いします 【記入例】 水洗便所改造資金融資あっせん申請書 年 月 日 （あて先）栃木市長 栃木市水洗便所改造資金融資あっせん規則第４条に基づき、水洗便所改造資金の融資あっせんを 受けたいので申請します。また、この申請に対する決定を行うに当たり、市税等の納入状況を確認 することに同意します。 ※下線部について必ず申請者に説明してください 住 所 申 請 者 ふ り が な 氏 工 指 事 定 工 事 借 還 入 栃木 店 方 希 望 栃 木 ㊞ 次郎 電話 番号 会社員 排水設備確認申 請の工期を記入 ２０-５７１１ 所 栃木市薗部町3-13-26 工 事 予 定 23年10月18日 23年10月21日 名 ㈲栃木管工業 予定工事費 570,000円 借 入 希望 金融機 関への預金口座 有 ・ 無 借 入 希 望 金 融機関名 償 とちぎ じろう 名 場 職業 栃木市薗部町3-13-26 栃木市銀行 栃木駅前支店 工事費の総額を 鉛筆で記入 ５０月の元利均等償還 法 額 店名まで記入 ５７０，０００円 必ず申請者に確認 してください （注）次の欄は、記入しないでください。 処 決 決 定 番 定 号 第 理 号 事 項 決定日 年 月 額 日 円 受益者負担金（分担金） の納入状況 滞納なし・未納、未納内訳 （未賦課） 水道料金の納入状況 滞納なし・未納、未納内訳 （未賦課） 市税の納入状況 滞納なし・未納、未納内訳 指定工事店の取引金融機 関名 栃木市 本 銀行 口座番号 店 普通 当座 ０１２３４５ ここは記入してください。 工事店の取引金融機関名、 口座番号を記入。
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