別紙４申込形態一般　法建　用廃　中堅　特目抽選番号申し込み理由について、具体的にお書きください。えりも町町営住宅入居申込書現住所申込本籍地者電　話氏名氏　名続柄入居者生年月日勤　務　先㊞勤続年数住宅の申込み理由年　間　収　入本人町営住宅同居すにる親族入居する者別居する親族希望の団地等団地地区特定目的住宅への入居希望間取現在の住宅の状況住宅の目的等理　由適用現在入居している住宅の種類 1　借家 2　他世帯と同居 3　貸間 8　公営住宅（　） 9　社宅 4　民間アパート 5　賃貸マンション 10　仮住居 6　寮 7　持ち家 11　その他（　）現在居住している住宅の間取り現在居住している住宅の家賃現在居住している世帯構成所得計算表（記入しないでください。） 1　所　得　額 3　町営住宅の家賃はえりも町公営住宅条例第15条を準用する。 2　この申込書に偽りの事実があった場合は、町営住宅入居決定の取り消しを受けても異議はありません。円 ①所得額計 1　この申込書に記載した事項はすべて事実に相違ありません。円 ①所得額計円 3　この申込書に記載した住宅・居住状況について、事実調査をする場合は、その調査を妨げ、又は拒絶しま円 ②控除額計円せん。所得年額円 4　収入・世帯の状況について、公簿の閲覧に同意します。所得月額円 5　えりも町町営住宅取扱い要綱第6条第4号、えりも町税等の滞納に対する制限措置に関する条例第6条第1 2　控　除　額同居扶養親族控除 380,000円 × 人老人扶養親族控除 100,000円 × 人項及び第2項の規定に基づき、私及び私と生計を一にする親族（直系の2親等以内の者）の町税等の納税状特定扶養親族控除 250,000円 × 人況の確認に当たっては、町担当職員が行うことに承諾します。障害者控除 270,000円 × 人 6　私及び同居者は,暴力団員でないことを確約し、えりも町町営住宅取扱い規則等における暴力団員等の入特別障害者控除 400,000円 × 人居制限のための調査に協力し、勧告された場合はこれに従います。寡婦（夫）控除 270,000円 × 人 ②控除額計円審査者：㊞上記のとおり町営住宅の入居の申し込みをします。なお、上記事項は対象となる親族からも同意を得ていることを申し添えます。町税等納付状況・その他事項確認（記入しないでください。）町税・保育料・住宅料滞納介護保険料の有水道料・下水道料無有　・　無有　・　無有　・　無確認年月日．　．．　．．　．平成　年　月　日確納　税　係認介護福祉係印建設水道課受付印え　り　も　町　長　様申請者氏名㊞