汚　水等　流　入　許　可　申　請　書年（あて先）月日茅ヶ崎市長住　所ふりがな申請人氏　名㊞連絡先住　所申　請ふりがな代理人氏　名㊞連絡先次のとおり許可を受けたいので申請します。 □ 既　設 □ 新　設 1 申　請　区　分 2 申　請　場　所 3 流　入　先 □ 簡易下水 4 流入物の種類 □ 雑排水及び浄化槽汚水 5 1 日の流水量 6 流水の　期間 7 流水の処理方法 8 施工者氏名 9 添　付　書　類茅ヶ崎市番地先 □ 水　路課長補佐 □ 農業用水年月 □ 自然流下日から □ ポンプアップ住所氏名連絡先 □ 案内図 □ 平面図（配置図） □ 縦断面図 □ 構造図（取付管部分断面図） □ 承諾書担　当 □ 許可します □ 許可しません別紙条件を付す決定理由 □ （注）１　添付書類は、２部提出してください。２　太枠内は、記入しないでください。 □ 公図起案施行決裁公印使用受付印 □ □ □ 雑排水第決定区分 □ ㎥次のとおり決定してよいでしょうか。課　長 □ 開　発㊞号誓　約　書私は、将来公共下水道排水区域又は処理区域に指定されたときには、茅ヶ崎市下水道条例及び施行規則に基づいて、排水設備を行うことを誓約いたします。年月日住　所申　請　人㊞氏　名（あて先）茅ヶ崎市長実　地　調　査　票調査事項等申請書記載内容について調　査　日年決定　区分月 □ 許可します（調査員日）現地調査 □ 許可しません 1 将来公共下水道が布設されたときには市の指示に従い、指定する排水設備にしてください。 2 私設管及び私設桝については自己の責任と負担において管理し、雑物等を（管、側溝、水路、ボックス）内へ流さないでください。 3 将来、市の改良工事がある場合、また、私設の取付管が破損した場合には、自費で補修をしてください。 4 （管、側溝、水路、ボックス）への取付部には十分に補強し取付部を（管、側溝、水路、ボックス）内へ突き出さないでください。 5 浄化槽からの放流水は無臭、無菌とし、維持管理に十分留意し付近住民に迷惑をかけないようにしてください。調　査　意見（条件及び指示事項） 6 家庭内最終桝は15 ㎝以上の泥溜をつけてください。 1 誓約書の内容を必ず守ってください。 2 雨水は宅地内浸透にしてください。 3 開発の条件は必ず守ってください。 4 誤接事故が発生したときは申請代理人（施工業者）が責任を負い、対処してください。 5 本管への接続にはクラ型支管を使用してください。 6 本管穴あけ時は専用カッターを使用し、コア抜き後の写真を完了届に添付してください。 7 工事施工２０日前までに道路占用　・掘さく申請書を道路管理課へ提出してください。 8 工事施工２０日前までに道路工事施行承認申請書を道路管理課へ提出してください。 9 本申請地は流れが悪く雨天時に逆流（益水）する恐れがありますので苦情等一切市に申し込まないでください。 10 本申請は公道部への接続許可であり私道使用等については申請人にて、対処してください。 11 地元住民に迷惑をかけないようにしてください。 12 本申請書通り合併浄化槽を設置してください。 13 本申請地　側道路は、本年度公共下水道布設予定箇所です。詳細については下水道建設課にお尋ね願います。 14 （工事完了後・現況）写真を貼付し完成届と一緒に提出し市係員の検査を受けてください。 15 事故等については、申請者が対応してください。（注）　太枠内は、記入しないでください。