健 康 診 断 書 フリガナ 氏 名 男 女 生年月日 平成 年 月 胸部Ｘ線 検 査 （直接） 撮影 ﾚﾝﾄｹﾞﾝ№ 異常所見 年 月 無 ・ 日 有 日 現住所 身 長 ㎝ 体 重 ㎏ 胸 囲 ㎝ 血 圧 視 力 色 覚 / 右 左 検 力 尿 ） 総合所見 ） 正常 ・ 異常 右 聴 （ （ 1000Hz 正常 ・ 異常 4000Hz 正常 ・ 異常 左 1000Hz 4000Hz 正常 ・ 異常 正常 ・ 異常 糖 － ± ＋ 蛋白 － ± ＋ 潜血 － ± ＋ ｳﾛﾋﾞﾘ － ± ＋ HBs 抗原 既往歴 特記すべき事項 無 ・ 有 上記のとおり診断します。 平成 年 月 日 住 所 医療機関名 医 師 印 ○
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