健康診断書（流山市） 氏 生年月日 名 性 年 別 男 月 ・ 女 血 業 務 歴 日 健診年月日 年 年 月 齢 日 歳 圧 （mmHg） 血色素量 既 往 歴 貧血 （g／㎗） 検査 赤血球数 （万／m ㎥） ＧＯＴ 自覚症状 （IU／ℓ） 肝機能 ＧＰＴ 検 査 （IU／ℓ） 他覚症状 ｒ−ＧＴＰ （IU／ℓ） 身 長（㎝） 体 重（㎏） 視 総コレステロール （mg／㎗） 血中脂 右 矯正（ ） 左 矯正（ ） 質検査 トリグリセライド （mg／㎗） 力 色 覚 糖 − ± ＋ − − − ± ＋ − − 尿検査 1000Hz １ 所見なし ２ 所見あり 4000Hz １ 所見なし ２ 所見あり 1000Hz １ 所見なし ２ 所見あり 4000Hz １ 所見なし ２ 所見あり 蛋 白 右 聴 力 心電図検査 総合所見 左 直接 撮影 胸部エックス線 検 間接 年 所見 月 □要精密（検査項目 日 判定 ） □経過観察 □異常なし 査 就業上の注意 フィルム№ 上記のとおり診断します。 医療機関名 平成 年 月 日 医師の氏名 注 貴所（院）の封筒に入れて封印の上、受診者にお渡しください。 ㊞
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