しなの鉄道株式会社 社員採用健康診断書 フ リ ガ ナ ※氏 ※住所 名 ※生年月日 ・ Ｓ Ｈ ・ （ ※性別 男 ・ 女 ・ ㎏ 歳） ※応募区分 既往症 所見 感 覚 器 呼 吸 器 循 環 器 消 化 器 運 動 器 神 経 系 そ の 他 身長 ・ ㎝ 体 重 視 左 ・ 矯正（ ・ ） 色 聴 力 右 ・ 矯正（ ・ ） 覚 力 胸 部 ｘ 線 検 査 間接・直接 NO 月 糖 日撮影 蛋 白 検 尿 6×6㎝ 7×7㎝ 10×10㎝ ウロビリノーゲン 潜 所見 血 血 圧 ～ 測定値 そ （必要と認める場合） の 他 の 検 査 総合所見 就業上の 注意事項 備 考 上記のとおり診断します。 年 月 日 検診機関 所在地 機関名 医 師 （検査年月日 mmHg 年 月 日） 印 （受験者へ） ※印は受診前に受験者が記入してください。 （医療機関各位へのお願い） 本状持参者は、しなの鉄道株式会社社員採用試験の受験者です。上記項目のすべてについて検診してくださるようお願いいたします。 なお、この診断書は密閉封印の上、受診者に交付してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
