上記の通り診断する身体検査書医師

身　体　検　査　書
住　所
氏　名
生年月日
既往歴
身長
自覚症状
なし
他覚症状
聴打診
視力　右
あり（
）
胸部写真 (No.
異常なし
異常あり（
）
直接
異常なし
異常あり（
）
間接
（
）
色神
異常なし
血圧
～
赤沈
1ｈ
cm
左
（
所見
）
心電図
mmHg 尿蛋白（
）　糖
（
2h
異常なし
聴力右
kg
異常あり
cm
）潜血（
（
）
異常あり（
異常なし
異常あり
胸囲
)
異常なし
）
異常あり（
体重
）
）ｳﾛﾋﾞﾘ　（
左
異常なし
）
異常あり
赤血球数
4
×10 ・ｍ㎥ＧＯＴ
IU/L
ＧＰＴ　IU/L
血色素量
g/㎗ γ－GTP
IU/L
ＡＬＰ
IU/L
ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ
%
㎎/㎗
その他
白血球数
/m㎥
血小板数
血糖
ＨＢｓ抗原
4
×10 ・ｍ㎥ワッセルマン反応　総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
mg/㎗結核
HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
mg/㎗
中性脂肪
mg/㎗
ＨＣＶ抗体
陰性
陽性
陰性
陽性〔検査法
陰性　陽性
検査法
クオンティフェロン
結核特異試験ＩＦＮ-γ
総合判定
異常あり
上記の通り診断する
年
月
日
住所
施設名
医師
陽性
〕
異常なし
平成
陰性
㊞

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