2015 年度 健康診断書 学籍番号 氏名 生年月日 住所 西暦 年 月 日 歳 既往歴 現病歴 身長 ． ｃｍ 体重 / 血圧 視力 聴力 ． ㎏ ｍｍHg 左 ． （ ． ） 右 ． （ ． ） 104/μl 赤血球 血 液 検 査 血色素量 g/dℓ AST(GOT) IU/ℓ ALT(GPT) IU/ℓ γ-GTP IU/ℓ 左 1000Hz 異常あり ・ 異常なし 左 4000Hz 異常あり ・ 異常なし 総コレステロール mg/dℓ 右 1000Hz 異常あり ・ 異常なし トリグリセライド mg/dℓ 右 4000Hz 異常あり ・ 異常なし 蛋白 尿 検 査 心 電 図 糖 潜血 ウロビリノーゲン 〈所見〉 胸 部 Ｘ 線 検 査 間接・直接 月 日 撮影 総 合 所 見 上記のとおり診断します。 2015 年 月 日 医療機関名 所在地 医師名 印 聖母看護学校
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