様式第５号
笠岡市中学生海外派遣事業健康診断書
生年
月日
氏 名
年
(満
月
日
歳)
性
男･女
別
笠岡市
現住所
身 長
体 重
㎝
右
視 力
左
(
)
(
)
㎏
右
聴 力
左
運動機能
胸部Ｘ線
既往歴
所
見
血 圧
たんぱく （
～
－
±
＋
＋＋
）
－
±
＋
＋＋
）
mmHg
検 尿
糖
（
総合所見
上記のとおり診断します。
平成
年
月
日
医療機関名
医 師
印
□