健
康
診 断
書
受付番号
（秋草学園短期大学用）
※
幼稚園免許特例講座履修生
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
性
氏
別
名
〒
生年
男・女
年
月日
月
日
－
現 住 所
電話（
高等学校
最終学歴
学部
断
事
身体計測
身長
㎝
体重
㎏
－
科
大学
診
視
）
学科
項
胸部レントゲン検査
年
月
日撮影（直接・間接）
平成
力
右
・
（矯正
・
）
左
・
（矯正
・
）
聴
力
右
正 常
・
異 常
左
正 常
・
異 常
所
見
正 常
・
異 常
主な既往症
入学後健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容
その他特記事項
上記のとおり診断します。
平成
年
月
日
住所（所在地）
医療機関名
医師の氏名
㊞