１.
２．申請中
診
断
書
氏
名
（生年月日
病
在園
年
月
日生）
名
※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください
○
期
間
月
○
状
況
○
介護の有無
【
有
・ 無
】
○
児童の保育にあたることの可否
【
可
・ 否
】
○
その他所見（できるだけ詳しく記入してください）
【
加療
日より
・
ヶ月の
安静
【 入院
ヶ月 ・
・
常時臥床 】
上記のとおり診断します。
平成
年
病院名
月
日
㊞
所在地
担当医師
通院
㊞
】