１. ２．申請中 診 断 書 氏 名 （生年月日 病 在園 年 月 日生） 名 ※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください ○ 期 間 月 ○ 状 況 ○ 介護の有無 【 有 ・ 無 】 ○ 児童の保育にあたることの可否 【 可 ・ 否 】 ○ その他所見（できるだけ詳しく記入してください） 【 加療 日より ・ ヶ月の 安静 【 入院 ヶ月 ・ ・ 常時臥床 】 上記のとおり診断します。 平成 年 病院名 月 日 ㊞ 所在地 担当医師 通院 ㊞ 】
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