第２号様式（第３条、第１５条関係）
健　康　診　断　書
住　所
ふ
り
が
な
氏　名
生年月日
年　月　日生
既
往
症
自
覚
症
状
胸 エックス
異常なし
部 線 検 査
異常所見
所
異常なし
見
打 聴 診
異常所見
赤
１時間値
mm
沈
検
たんぱく
糖
蛋白
潜血
尿
血
最高
mmHg
圧
最低
mmHg
そ の 他
特記事項
上記のとおり診断します。
年
月
日
住 所
医　師
氏 名
印

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