記入例 農地法第４条第１項第７号の規定による農地転用届出書 平成２４年 ４ 月 １ 日 北 本 市 農 業 委 員 会 長 届出人 氏 名 北 本 太 郎 ㊞ 下記によって農地を転用したいので、農地法第４条第１項第７号の規定によって届け出ます。 １ 届出人の住所及び 職業 住 所 職 業 北本市本町１丁目１１１番地 ２ 土地の所在、地番 、地目及び面積並び に所有者及び耕作者 の氏名 会社員 地 目 土地の所在 地 番 本町１丁目 118 登記簿 現 況 畑 宅地 以 下 面 積 土地所有者氏名 耕作者氏名 200㎡ 北 本 太 郎 北 本 太 郎 余 白 計 200 ㎡ （田 ㎡ 畑 200 ㎡） ３ 転用計画 転用の目的 共同住宅・駐車場・住宅建築 工事着工時期 平成 ２４ 年 ５ 月 １ 日 工事完了時期 平成 ２４ 年 １１ 月 ３０ 日 転用の時期 転用の目的に係る事 業又は施設の概要 木造瓦葺２階建専用住宅建築(延床面積112.24㎡) 公共水道利用、排水等本下水管に放流 ４ 転用することによ って生ずる付近の土 地、作物、家畜等の 被害は及ぼさない。 被害の防除施設の概 要 受 理 通 知 書 北農委 第４ － 平 成 年 号 月 北本市農業委員会長 内 田 政之助 日 印 上記による届出については、これを受理し、平成 年 月 日にその効力が生じたので、農地法 施行令第９第２項の規定により通知する。 3
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