農地法第４条第１項第７号の規定による農地転用届出書
平
成
年
月
日
(あて先）入間市農業委員会長　届
出
人
㊞
下記によって農地を転用したいので、農地法第４条第１項第７号の規定によって届け出ます。
1
住　所
職　業
届 出 者 の 住 所
及 び 職 業
2
所　在
土地の所在、地番、
地目及び面積並びに
入間市
所有者及び耕作者の
氏名
地　番
地　目
登記簿 現　況
面　積
所有者の氏名
耕作者の氏名
㎡
㎡
㎡
㎡
計
㎡ 、採草放牧地　㎡）
転 用 の 目 的
3
転
㎡ 、（田　㎡、畑
用
計
画
工
事
着
工
時
期
平 成
年
月
日
工
事
完
了
時
期
平 成
年
月
日
転 用 の 時 期
転用の目的に係る
㎡
事業又は施設の概要
4
転用することによっ
て生ずる付近の土地
作物、家畜等の被害
の防除施設の概要
受
理
通
知
書
入農委発第
平成
年
入間市農業委員会長
上記による届出については、これを受理し、平成
の規定により通知する。
年
月
加
藤
博
号
日
月
司
印
日にその効力が生じたので、農地法施行令第３条第２項