農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書 平 成 年 月 日 (あて先）入間市農業委員会長 （ ）受人 ㊞ （ ）渡人 ㊞ 届出人 下記によって転用のための農地（採草放牧地）の権利を設定・移転したいので、農地法第５条第１項第６号の規定によって届出ます。 1 当 当事者の氏名、住所 事 者 ( ） 受 人 ( ） 渡 人 氏 名 住 所 職 業 及び職業 2 所 在 土地の所在、地番、 地目及び面積並びに 入間市 所有者及び耕作者の 氏名 地 番 地 目 登記簿 現 況 面 積 所有者の氏名 耕作者の氏名 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 計 3 権利を設定、移転し ようとする契約内容 権利の種類 権利の設定、移転の別 設 定 ・ 移 用 計 画 転 用 の 時 期 ㎡ 、採草放牧地 ㎡） 権利の設定、移転の時期 権 利 の 存 続 期 間 そ の 他 転 開発許可を要しない転用行為にあっては 転 用 の 目 的 4 転 ㎡ 、（田 ㎡、畑 都市計画法第2９条の該当号 工 事 着 工 時 期 平 成 年 月 日 工 事 完 了 時 期 平 成 年 月 日 転用の目的に係る ㎡ 事業又は施設の概要 5 転用することによっ て生ずる付近の土地 作物、家畜等の被害 の防除施設の概要 受 理 通 知 書 入農委発第 平成 年 入間市農業委員会長 上記による届出については、これを受理し、平成 の規定により通知する。 年 月 加 藤 博 号 日 月 司 印 日にその効力が生じたので、農地法施行令第１０条第２項
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