農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書 （宛先）野田市農業委員会会長 平成 年 月 日 譲受人氏名 印 譲渡人氏名 印 下記により転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定，移転したいので，農地法第５条第１項第６ 号の規定により届出をします。 当事者 の 別 氏名 住所 職業 １ 当事者の氏名 譲受人 住所，職業 譲渡人 土地の所在 地番 ２ 土地の所在， 地番，地目 及び面積並び に所有者及び 耕作者の氏名 住所 計 ３ 権利を設定， 移転しようと する契約の 内容 地 目 登記簿 現 況 ㎡（田 権利の種類 権利の設定 移転の別 ㎡ 畑 土地所有者 氏 名 住 所 耕作者 氏 名 住 所 ㎡ 採草放牧地 権利の設定 移転の時期 権利の 存続期間 ㎡） その他 開発許可を要しない転用行為にあっては 都市計画法第２９条の該当号 転用の目的 ４ 転用計画 面積 工事着工時期 平成 年 月 日 工事完了時期 平成 年 月 日 転用の時期 転用の目的に係る事業又は 施設の概要 ５ 転用すること によって生ず る付近の農地 作物等の被害 の防除施設の 概要 記載注意 (1) 個人が氏名を自署する場合においては，押印を省略することができる。 (2) 関係者が法人である場合には，「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を，「住所」欄にその主たる事務所 の所在地を，「職業」欄にその業務内容をそれぞれ記載すること。 (3) 当事者の氏名等の記載欄が足りない場合は，別紙に同様の記載欄を作成してそれぞれ届出書に添付すること。 (4) 「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、事業又は施設の種類,数量及び面積,その他事業又は施設 に係る取水又は排水施設等について具体的に記入すること。
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