様式第１（第６条関係） 補助金交付申請書 平成 年 月 日 （宛先）津島市長 申請者 住 フ 所 リ ガ ナ 氏 名 電話番号 平成 印 － 年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、津島市合併処理浄化槽 設置費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。 設 置 場 所 交付申請額 浄化槽の型式 人 □ 新設 槽 人槽 （建築確認 有・無 ） 事 業 の 区 分 □ 単独処理浄化槽からの転換 （建築確認 有・無 ） □ 汲取り便所からの転換 住宅等所有者 □ 本人 住宅の種類 工事予定期間 （建築確認 有・無 ） □ 共有（ □ 専用住宅（延床面積 m2） □ 併用住宅（延床面積 m2 平成 年 月 日 着手 平成 年 月 日 完了 内 訳 人） □ その他（ 居住 m2、店舗 ） m2） 私は、補助金の交付に係る確認の目的に限り、市の保有する納税情報を市職員が閲 覧することについて、同意します。 平成 年 月 日 〔 申請前２年度分の納税証明書を添付する場合は、記載不要 〕 住 所 氏 名 添 付 書 類 別紙添付書類確認表に記載の書類 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 印 様式第１（第６条関係）別紙 添付書類確認表 添付 確認 いずれ か一つ を添付 添付書類等の名称 備考 浄化槽設置届出書の写し 愛知県での受付の翌日から起算して 10 日間の審査期間を経 過していること。写しは、表面及び裏面の両面とする。 建築確認済証の写し（浄化 槽調書を含む。 ） 確認申請書第１面から第５面までの副本の写しを添付 賃貸人の承諾書 住宅等を借りている者に限る。 設置場所の案内図（付近見 取図） 住宅地図等に設置場所を表示すること。 既存便槽の写真・位置図 既設の単独処理浄化槽及び汲取り便所の現況を確認できる もの 配置図・建物平面図 設置する浄化槽、排水設備及び排水経路を明記した配置図 及び建物各階の平面図とする。 浄化槽工事請負契約書の写 し 浄化槽工事費見積書の写し 補助対象となる経費の明細及び既存便槽の撤去・処分に係 る費用を記載すること。 登録証の写し 全国浄化槽推進市町村協議会の定めるもの 登録浄化槽管理票（C 票） 全国浄化槽推進市町村協議会の定めるもの 保証登録証 一般社団法人全国浄化槽団体連合会による浄化槽機能保証 制度に基づくもの 浄化槽設備士免状の写し 昭和 62 年度以前の資格取得者は、小規模合併処理浄化槽施 工技術特別講習会の修了証書の写しを添付すること。 納税証明書（発行の日から ３月以内のもの） 申請年度の前２年度分の市区町村・県民税の納税を確認で きるもの。この期間内に津島市以外の市区町村への納税が ない場合は、申請書に納税確認の同意をすることで、添付 を省略できる。 その他 備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２ 添付した資料については、添付確認の欄にレ印を付けること。
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