（第 2 号様式）
制限付き一般競争入札参加資格確認申請書
年
君津市長
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代表者職・氏名
㊞
年
月
日付けで入札のありました下記の工事に係る制限付き一般競争入
札について、入札参加資格の確認を申請します。
なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１
工 事 名
２
工事場所
３
添付書類
（１）
（２）
（３）
配置予定技術者の資格及び工事経験調書（別紙
同種（類似）工事施工実績調書（別紙 ２）
その他市長が必要と認めるもの
（＊上記(2)、(3)は、公告で示された場合のみ添付する。）
この申請書に関する担当者名
連絡先電話番号
１）