第１号様式（第５条関係）
認 定 申 請 書
平成
年
月
日
（宛先）焼津市長
所在地又は住所
請負者
商号又は名称
代表者職氏名
印
※ 契約締結に関する権限を委任登録している場合
は、委任先において記入すること。
下記の工事について、中間前金払を受けたいので、要件を具備していること
を認定されたく申請します。
記
工
事 名
工事場所
工
期
請負代金額
摘
平成
年
月
日から
¥
要
添付書類
１ 工程表（規則第 10 号様式）
２ 工事工程月報（規則第 11 号様式）
平成
年
月
日まで