第 10 号様式（第 15 条関係）
平成
年
月
日
八 王 子 市 長 殿
住 所
フリガナ
氏 名
印
電 話
入居者決定報告書
八王子市空き家利活用促進整備補助金の交付を受けて改修した下記の住宅について、入居者が決定し
ましたので報告いたします。
なお、下記の入居者は三親等以内の親族ではないことを宣誓するとともに、本報告に虚偽の記載があ
った場合、また、補助金の交付条件に適合しない者を入居させた場合は、速やかに補助金を全額返還す
ることを誓約いたします。
記
１ 補助対象住宅
所在地 八王子市
２ 入居者
氏名
入居前の住所
３ 入居者の条件の適合
・高齢者世帯
・障害者等世帯
・子育て世帯
４ 契約した家賃（月額）
円
※添付書類
・上記３の条件を確認した書類
・賃貸借契約書の写し
・低所得者
・その他